Пример заполнения формы о планируемом строительстве

Приложение № 1
к приказу Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации 
от 19 сентября 2018 г. № 591/пр
ФОРМА
Уведомление о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома
«		»		20		г.	
Администрация муниципального образования «Смоленский район» Смоленской области

 (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:		
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
1.1.2	Место жительства	г. Смоленск, ул. Ленина, д. 2, кв. 2	
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	паспорт: серия 66 05 номер 555777, выдан             01.01.2005	
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:	в случае если застройщиком является юридическое лицо:	
1.2.1	Наименование	в случае если застройщиком является юридическое лицо:	
1.2.2	Место нахождения	в случае если застройщиком является юридическое лицо:	
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	в случае если застройщиком является юридическое лицо:	
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	в случае если застройщиком является юридическое лицо:

	
2. Сведения о земельном участке
2.1	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)	67:18:0000000:100	
2.2	Адрес или описание местоположения земельного участка	Смоленская область, Смоленский район, Михновское сельское поселение, д. Боровая	
2.3	Сведения о праве застройщика на земельный участок (правоустанавливающие документы)	договор купли-продажи от 02.02.2006 № 101	
2.4	Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок (при наличии)	при наличии	
2.5	Сведения о виде разрешенного использования земельного участка	для индивидуального жилищного строительства	
3. Сведения об объекте капитального строительства
3.1	Сведения о виде разрешенного использования объекта капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом)	объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом	
3.2	Цель подачи уведомления (строительство или реконструкция)	строительство или реконструкция	
3.3	Сведения о планируемых параметрах:	общая площадь – 200 кв. м	
3.3.1	Количество надземных этажей	2	
3.3.2	Высота	7	
3.3.3	Сведения об отступах от границ земельного участка	- с северной стороны – 5 м;
- с западной стороны – 15 м;
- с южной стороны – 25 м;
- с восточной стороны – 3 м.
	
3.3.4	Площадь застройки	100 кв.м	
3.3.5.	Сведения о решении о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии)	при наличии	
3.4	Сведения о типовом архитектурном решении объекта капитального строительства, в случае строительства или реконструкции такого объекта в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения	в случае строительства или реконструкции такого объекта в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения	
4. Схематичное изображение планируемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства на земельном участке

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи, контактный телефон:
Смоленск, ул. Ленина, д. 2, кв. 2 (ivanov@mail.ru), +7 (9__) ___-____ 

Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке либо о несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке прошу направить следующим способом:
По почте, по электронной почте, лично на руки
(путем направления на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты или нарочным в уполномоченном на выдачу разрешений на строительство федеральном органе исполнительной власти, органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органе местного самоуправления, в том числе через многофункциональный центр)
Настоящим уведомлением подтверждаю, что объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом не предназначен для раздела на самостоятельные объекты недвижимости.
Настоящим уведомлением я Иванов Иван Иванович даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

					
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии)
К настоящему уведомлению прилагаются:
- правоустанавливающий документ на земельный участок (по желанию застройщика)

-
(документы, предусмотренные частью 3 статьи 51.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 1, ст. 16; 2018, № 32, ст. 5133, 5135)